(नियम ३५ को उपनियम (६) सँग सम्बन्धित)

………….मा चढाएको
पुनरावेदन पत्र
.. ….सालको पुनरावेदन नं….
मुद्दाः… …. …. ..
…. …. …. …. … … …. … …. … …. वादी/प्रतिवादी
पुनरावेदक
विरुद्ध
… …. …. …. …. …. … … …. … …. वादी/प्रतिवादी
प्रत्यर्थी
…. …. अदालतबाट संवत् . …. … को ….. … मुद्दामा मिति …. …. मा म/हामीहरूलाई … ….. …. गर्ने गरी फैसला भएकोमा सो फैसला चित्त नबुझेको हुनाले मुद्दाको दण्ड जरिवाना बुझाएको निस्सा सामेल राखी÷कैद वापत थुनामा रही पुनरावेदन गरेको छु/गरेका छौ । मेरो/हाम्रो जिकिर र प्रचलित कानून बमोजिम सवुत प्रमाणको मूल्याङ्कन गरी न्याय पाउँ । यसमा म/हामी पुनरावेदकको निम्न लिखित पुनरावेदन जिकिर रहेको छः–
१. …………………..
२. ………………….
पुनरावेदक

इति संवत् २० ..साल महिना गते रोज……. शुभम्ः……………………………….